In questo articolo della serie dedicata al mondo della ricerca clinica, parleremo di studi prospettici osservazionali e studi interventistici, passeremo brevemente in rassegna le loro principali varianti e vedremo quali siano le più adatte a generare evidenze per un dato quesito di ricerca.
Come visto in precedenza, quando i partecipanti a degli studi clinici sono reclutati secondo precisi criteri di inclusione ed esclusione e la raccolta dei dati è effettuata nel corso del tempo, si parla comunemente di studi a disegno prospettico.
Gli studi prospettici possono essere suddivisi, sulla base dell’assenza o presenza di intervento attivo da parte dei ricercatori, in due macrocategorie: gli studi prospettici osservazionali e gli studi interventistici.
Studi prospettici osservazionali
Gli studi prospettici osservazionali, come suggerisce il nome, si limitano a registrare, descrivere e analizzare cosa accade ai pazienti trattati durante il periodo di osservazione.
I ricercatori non assegnano i partecipanti a una specifica strategia di trattamento, che deriva invece da motivazioni indipendenti da quelle dello studio.
Questa tipologia di studi è essenzialmente rappresentata dagli studi di coorte.
Lo studio di coorte segue uno o più gruppi di individui omogenei per caratteristiche (ad esempio età, fattori di rischio, esposizione a determinati agenti), noti come coorti, per un periodo definito di tempo e valuta l’incidenza di un fenomeno o di un determinato evento. Negli studi prospettici di coorte l’esito di interesse deve ancora verificarsi al momento in cui lo studio ha inizio.
Gli studi prospettici di coorte sono considerati la seconda migliore opzione laddove i trial randomizzati controllati siano stati esclusi per motivi etici, operativi o di risorse. Essi possono fornire informazioni preziose in termini di efficacia/prestazioni dell’intervento oggetto di studio.
Studi interventistici
Gli studi interventistici (o sperimentali) sono caratterizzati dall’intervento attivo da parte dei ricercatori, che assegnano i partecipanti a gruppi che ricevono uno o più interventi, al fine di valutare gli effetti dell’intervento oggetto di studio sulla salute.
L’assegnazione dei partecipanti a una determinata strategia terapeutica è stabilita in anticipo sulla base del protocollo dello studio e avviene in concomitanza con la decisione di includere i soggetti nella sperimentazione.
Le principali varianti di studi interventistici sono i trial non controllati (ing. Non–Controlled Clinical Trials; abbrev. NCCTs) e i trial controllati (ing. Controlled Clinical Trials; abbrev. CCTs).
Negli NCCTs non c’è alcun gruppo di confronto e l’intervento oggetto di studio è assegnato a tutti i pazienti elegibili consecutivamente osservati. I trial non controllati sono comunemente utilizzati, ad esempio, in caso di:
- fasi iniziali di sviluppo di un farmaco (fase 1 e fase 2) per valutare la sicurezza, la tollerabilità e l’attività terapeutica del farmaco su soggetti volontari;
- fase di sviluppo di un dispositivo medico (studi pre-market);
- conferma del beneficio clinico e del rapporto tra rischio e beneficio di un dispositivo medico (studi post-market);
- valutazione della sicurezza ed efficacia di un farmaco, dispositivo medico o intervento in soggetti affetti da malattie rare;
- valutazione dell’efficacia di terapie di salvataggio o di trattamenti sperimentali quando non esistono alternative terapeutiche efficaci;
- garanzia dell’accesso a farmaci ad uso compassionevole per pazienti affetti da malattie gravi o in fase avanzata, in assenza di altre opzioni terapeutiche.
Nella sperimentazione dei CCTs è previsto un gruppo di confronto (controllo) e i partecipanti assegnati al gruppo di confronto possono ricevere l’attuale standard di trattamento, un placebo, o nessun trattamento.
Se l’assegnazione al braccio di intervento oggetto di studio o a quello di confronto avviene in modo casuale, si parla di trial clinici randomizzati (ing. Randomized Clinical Trials; abbrev. RCTs). L’assegnazione casuale dei pazienti al trattamento mira a ridurre le distorsioni osservate e non osservate e le differenze tra i gruppi di trattamento all’interno di una popolazione di studio, allo scopo di bilanciarne le caratteristiche.
Per prevenire l’introduzione di bias nei risultati dello studio, può essere utile ricorrere anche al mascheramento (singolo cieco, doppio cieco o triplo cieco).
Gli RCTs in doppio cieco sono universalmente riconosciuti come il gold standard per la generazione di evidenze cliniche di efficacia/prestazioni poiché sono progettati in modo da dimostrare una relazione causale tra intervento ed esito, riducendo al minimo il rischio di bias e massimizzando la validità interna dei risultati.
Essi trovano ampio impiego in diversi contesti, tra cui:
- durante la fase 3 dello sviluppo di un farmaco, per stabilirne l’efficacia, valutare eventuali benefici aggiuntivi rispetto ad altri farmaci simili già disponibili sul mercato e il rapporto tra rischio e beneficio;
- valutazione della sicurezza, efficacia e rapporto rischio-beneficio di un dispositivo medico o altro intervento.
Alcune considerazioni utili per la scelta
In linea generale, la scelta tra uno studio prospettico osservazionale e uno studio interventistico dipende innanzitutto dalla natura del quesito di ricerca, dalle evidenze disponibili, dalla fattibilità etica e delle risorse.
Il primo punto da tenere in conto nella definizione della tipologia di studio da intraprendere è, senza dubbio, il quesito clinico a cui si desidera fornire risposta.
Se quest’ultimo riguarda un utilizzo di un farmaco, dispositivo medico o intervento oggetto di studio che può in qualche modo considerarsi innovativo, è opportuno ricorrere a uno studio prospettico interventistico.
Viceversa, se le valutazioni riguardano un farmaco, dispositivo medico o intervento oggetto di studio già impiegato nella normale pratica clinica, è razionale ipotizzare uno studio prospettico osservazionale.
Inoltre, quanto più sono scarse le evidenze cliniche già a disposizione, tanto più è cruciale concepire uno studio con un’elevata validità metodologica, generalizzabilità e rilevanza clinica.
Da ultimo, considerazioni pratiche quali la fattibilità etica, operativa e le risorse disponibili vanno sempre determinate caso per caso e adeguatamente valutate.
In conclusione, i fattori da ponderare sono numerosi ed è preferibile consultare professionisti esperti nel campo della ricerca clinica per scegliere in modo consapevole e proficuo il disegno di studio più appropriato.
