La ISO 13485 prevede che, nel contesto della validazione della progettazione, si esegua la valutazione clinica del dispositivo medico, in accordo ai requisiti regolamentari applicabili. In Europa tali requisiti sono definiti dal Regolamento UE 2017/745 e dalle linee guida ad esso correlate.
La valutazione clinica è uno dei momenti più importanti nella vita di un dispositivo medico.
Per essere precisi, essa viene condotta la prima volta prima dell’immissione in commercio del dispositivo, proprio nel contesto della validazione del progetto, ma si tratta in realtà di un appuntamento periodico per il fabbricante, il quale analizza i dati clinici identificati per decidere se il dispositivo soddisfa i requisiti di legge e, in modo particolare, se il dispositivo è sicuro ed efficace. Gli eventi avversi che esso può causare devono essere commisurati al beneficio che apporta, e si verificherà se esso sia realmente efficace nell’espletare il suo uso inteso, anche alla luce della conoscenza medica più aggiornata.
I principi cardine del Regolamento
La conformità ai requisiti di legge non è soddisfatta solo dalla valutazione clinica; il fabbricante, infatti, assicura che il suo dispositivo soddisfi i requisiti applicabili in diversi ulteriori modi. Tuttavia, il principio cardine – già enunciato nella vecchia Direttiva sui dispositivi medici e ora reso ancora più esplicito nel Regolamento – è che la valutazione della conformità del dispositivo, di regola, non possa esimersi dal confronto con i dati clinici.
Il Regolamento sui dispositivi medici, però, ripropone un ulteriore principio fondamentale, già enunciato nella legislazione uscente, e nelle diverse linee guide sull’argomento: è il fabbricante a dichiarare quale sia il livello di evidenza clinica necessaria e sufficiente a dimostrare la conformità del proprio dispositivo ai requisiti di legge, in funzione delle sue caratteristiche e del suo uso inteso, dandone opportuna giustificazione.
Il Regolamento, inoltre, stabilisce dei casi (dispositivi impiantabili e di classe III) in cui non è possibile esimersi dal condurre una valutazione clinica basata su dati ottenuti da studi clinici, ammettendo deroghe solo in casi specifici (ad esempio, per dispositivi già immessi in commercio secondo la Direttiva, purché la loro valutazione clinica sia comunque adeguata, o quelli che si basano su tecnologie talmente consolidate da potersi ritenere intrinsecamente sicure ed efficaci, e con un rapporto rischio-beneficio noto, data la loro storicità di applicazione).
Ma quindi, come si esegue una valutazione clinica?
Si tratta di un processo strutturato, volto a raccogliere, valutare e analizzare dati clinici relativi a un dispositivo medico. I dati clinici comprendono le conoscenze attuali della condizione da trattare, la letteratura pubblicata sullo specifico dispositivo target e su qualsiasi dispositivo equivalente, le informazioni in possesso del fabbricante relative a indagini pre-cliniche e cliniche, le informazioni relative alla gestione dei rischi, la sorveglianza post-market (PMS) e le istruzioni per l’uso (IFU). I dati clinici sono analizzati e confrontati in termini di coerenza tra loro, per identificare eventuali lacune o incertezze che richiedano un’ulteriore valutazione e per dimostrare la conformità con i requisiti generali di sicurezza e prestazione del Regolamento UE 2017/745.
Il piano di valutazione clinica
Per prima cosa si allestisce un piano di valutazione clinica, utile a definire con precisione:
- L’individuazione dei requisiti di sicurezza e prestazione che devono essere suffragati da dati clinici pertinenti
- Una specificazione della destinazione d’uso del dispositivo
- Una chiara specificazione dei gruppi di destinatari con chiare indicazioni e controindicazioni
- Una descrizione dettagliata dei benefici clinici previsti per i pazienti che comprenda parametri dei risultati clinici pertinenti e specifici
- Una specificazione dei metodi da utilizzare per l’esame degli aspetti qualitativi e quantitativi della sicurezza clinica, con un chiaro riferimento alla determinazione dei rischi residui e degli effetti collaterali
- Un elenco indicativo e una specificazione dei parametri da applicare per determinare, secondo lo stato dell’arte in campo medico, l’accettabilità del rapporto benefici-rischi per le varie indicazioni e la o le destinazioni d’uso del dispositivo
- L’indicazione di come occorra affrontare le questioni relative ai rischi e ai benefici di componenti specifici quali l’uso di prodotti farmaceutici, tessuti animali o umani non vitali
- Un piano di sviluppo clinico indicante la progressione da indagini esplorative, quali studi first-in-man, studi di fattibilità e studi pilota, a indagini di conferma, quali indagini cliniche di conferma (pivotal), e un PMCF con l’indicazione delle tappe fondamentali e una descrizione dei criteri di accettazione potenziali.
Lo stato dell’arte
Si inizia, quindi, con l’inquadramento del dispositivo all’interno del contesto clinico per cui è indicato. In altre parole, si tratta di valutare le caratteristiche del device in un contesto storico-terapeutico che dovrà dare risposta alla domanda: “Il dispositivo medico in esame è ancora oggi una valida alternativa ai trattamenti proposti per la patologia in cui trova indicazione?”. Questo passaggio fondamentale previsto dal Regolamento costituisce una delle parti più importanti della valutazione clinica del dispositivo medico e viene definito Stato dell’Arte.
In questa fase sono previste numerose ricerche bibliografiche, che dovranno essere eseguite secondo procedure standardizzate e ripetibili, finalizzate a fornire i dati sufficienti a descrivere:
- la condizione patologica e i sintomi associati ove il dispositivo trova indicazione d’uso;
- tutti i trattamenti disponibili per la gestione della patologia;
- vantaggi e svantaggi di ognuna di queste, con relativi tassi di complicanze e possibili rischi per la salute (rapporto rischio-beneficio).
I dati clinici pertinenti
A seguire vengono contestualizzati e commentati, in relazione ai requisiti generali sicurezza e prestazione applicabili, tutti i dati clinici disponibili sul dispositivo medico stesso (o su equivalenti). In particolare, si andrà a valutare se vi siano caratteristiche del dispositivo che pongono particolari problemi di sicurezza, se il profilo di rischio / beneficio è compatibile con un elevato livello di protezione della salute e della sicurezza degli utilizzatori, se ci sono evidenze cliniche sufficienti per ogni indicazione o beneficio clinico previsto per il dispositivo, inclusa tutta la popolazione target, se i dati disponibili sono di quantità e qualità sufficienti per l’individuazione di effetti collaterali indesiderati e della loro frequenza e se gli effetti collaterali indesiderati sono accettabili.
Le conclusioni
La valutazione clinica viene conclusa motivando opportunamente la valutazione dei possibili benefici per la salute derivanti dall’uso del dispositivo previsto dal fabbricante, comparati ai rischi probabili derivanti da tale uso. Le conclusioni devono specificare chiaramente in che modo sono stati raggiunti gli obiettivi della revisione della letteratura condotta e dovrebbero confermare che i rischi identificati nel documento di analisi del rischio del dispositivo relativi alla sicurezza e alle prestazioni dello stesso sono stati opportunamente gestiti come confermato mediante i dati clinici individuati.
Le conclusioni del report di valutazione clinica devono indicare:
- se la valutazione clinica ha dimostrato che i rischi che possono essere associati allo scopo inteso del dispositivo sono ridotti al minimo e accettabili se confrontati con i benefici per il paziente e che essi sono compatibili con un elevato livello di protezione della salute e della sicurezza;
- se le istruzioni per l’uso descrivono correttamente lo scopo del dispositivo come supportato da sufficienti evidenze cliniche;
- se le istruzioni contengono adeguate informazioni al fine di ridurre il rischio di errore nell’utilizzo del dispositivo, opportune informazioni sui rischi residui e la loro gestione, come supportato da sufficienti evidenze cliniche (ad esempio istruzioni per l’uso, descrizione dei rischi, avvertenze, precauzioni, controindicazioni, istruzioni per la gestione di situazioni indesiderabili prevedibili);
- se i benefici clinici associati al prodotto previsti dal fabbricante sono adeguati;
- eventuali discrepanze e come il fabbricante intende risolverle.
Inoltre, le conclusioni includono una descrizione dei rischi residui, delle incertezze o dei quesiti rimasti senza risposta, e che dovranno essere indagati nel contesto della sorveglianza post-commercializzazione, più specificamente nel PMCF, oltre alla data prevista per l’aggiornamento del report di valutazione clinica.
