Tradizionalmente, le sperimentazioni cliniche seguono un modello “site-based“, in cui le ricerche vengono condotte in ambienti clinici specifici noti come “siti sperimentali”. Questo approccio consente una gestione rigorosa e controllata delle sperimentazioni, assicurando il rispetto dei protocolli e una raccolta sistematica dei dati. Tuttavia, l’evoluzione tecnologica e la crescente necessità di rendere la partecipazione più accessibile hanno spinto verso modelli “site-less”, con pratiche cliniche da svolgere in maniera decentralizzata.
La diffusione della medicina virtuale, della digital health e delle nuove tecnologie per la raccolta remota dei dati sta contribuendo a creare un contesto maturo, preannunciando significativi cambiamenti nel panorama delle sperimentazioni cliniche.
In questo scenario, i Decentralized Clinical Trials (DCT) stanno guadagnando attenzione. Grazie all’utilizzo di tecnologie digitali e all’integrazione di servizi diagnostici e di assistenza sul territorio, questi studi facilitano molte delle attività previste nelle sperimentazioni cliniche, permettendo di spostare diverse attività direttamente a casa del paziente o in strutture locali, riducendo così la necessità di recarsi ripetutamente presso il centro ospedaliero.
A livello internazionale, una delle definizioni più riconosciute di DCT è quella proposta dal programma Trials@home. Secondo tale definizione, i DCT sono “sperimentazioni cliniche che sfruttano innovazioni digitali e metodi correlati per renderle più accessibili ai partecipanti. Spostando le attività delle sperimentazioni cliniche a casa del partecipante o in altre strutture locali, si minimizzano o eliminano le visite fisiche ai centri di sperimentazione.”1
I DCT possono essere completamente decentralizzati (fully DCT) o impiegare un modello ibrido. In uno studio completamente decentralizzato, ogni aspetto, dal reclutamento al trattamento, al recupero ed all’analisi dei dati, viene eseguito da remoto; in uno studio ibrido, alcuni di questi aspetti richiedono una combinazione di procedure da remoto ed altre più convenzionali in loco. L’approccio full DCT è il più complesso da realizzare perché prevede l’utilizzo di centri virtuali, prevede altresì che tutte le visite ai pazienti siano eseguite tramite telemedicina oppure da medici o sanitari che si recano a casa del paziente e che tutti i dati siano raccolti tramite tecnologie digitali a distanza. Tale complessa e nuova organizzazione dello studio clinico richiede necessariamente una diversa definizione del protocollo. Nella realtà quello che oggi si intende più frequentemente, o comunque quello che è stato finora implementato, è un modello ibrido con diverso grado di decentralizzazione. In questo modello vengono inclusi sia attività da trial tradizionali che da DCT, consentendo una parziale decentralizzazione senza dover completamente trasformare i modelli di trial tradizionali.
Le potenzialità della decentralizzazione sono note da tempo, con il primo studio interamente web-based, REMOTE, risalente al 2011. Tuttavia, un impulso significativo è stato dato dalla pandemia di COVID-19, che ha spinto le autorità europee e nazionali ad adottare deroghe temporanee alle regole vigenti, al fine di garantire la continuità delle sperimentazioni. Nonostante la fine dello stato di emergenza e la revoca delle deroghe, l’interesse per gli studi decentralizzati è rimasto alto. L’esperienza maturata durante la pandemia ha evidenziato la necessità di semplificare le procedure per agevolare la partecipazione ai trial, riducendo gli oneri economici e logistici per i pazienti, e di definire un quadro regolatorio adeguato a supportare questo innovativo approccio alla sperimentazione.
Negli ultimi anni si sono susseguite numerose iniziative che hanno confermato la piena liceità delle DCT e illustrato il ruolo degli strumenti digitali nella conduzione degli studi clinici, rimarcando al contempo la necessità di un adeguato supporto regolatorio per garantire la sicurezza dei pazienti, la protezione dei dati e l’efficace governance del sistema sanitario.2,3 In questa direzione si inserisce il “Recommendation paper on decentralised elements in clinical trials”4, pubblicato dall’EMA nel dicembre 2022, con il fine di favorire e facilitare l’uso di elementi decentrati nelle sperimentazioni cliniche e spingere le autorità nazionali ad assumere, a loro volta, linee guida sul tema.
Sulla scia di tali indicazioni, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), con la Determina n. 424-20245, ha recentemente approvato una nuova linea guida volta per semplificare gli aspetti regolatori e promuovere la decentralizzazione nelle sperimentazioni cliniche dei medicinali a livello nazionale.
Uno dei principali temi toccati dalle nuove linee guida riguarda la possibilità di avvalersi di fornitori esterni per servizi specialistici. La gestione di una sperimentazione clinica, infatti, richiede competenze specifiche che non sempre sono disponibili internamente nei siti di sperimentazione. Pur rimanendo preferibile l’impiego delle risorse interne, si consente il ricorso a provider esterni, a patto che i ruoli e le responsabilità siano chiaramente definiti nel contratto, garantendo comunque che la supervisione complessiva rimanga nelle mani dello sperimentatore. Inoltre, è essenziale che il fornitore sia debitamente formato sul protocollo in questione e che adotti misure adeguate alla protezione dei dati personali, assumendo così il ruolo di responsabile del trattamento ai sensi del regolamento generale sulla protezione dei dati (GDPR, General Data Protection Regulation).
Un’altra importante novità riguarda il rimborso delle spese sostenute dai partecipanti. Le linee guida prevedono infatti che costi come quelli di viaggio, vitto e alloggio possano essere rimborsati, a condizione che le modalità operative siano esplicitate nel contratto e approvate preventivamente dal Comitato Etico. Questa misura mira a facilitare la partecipazione senza oneri economici diretti per i volontari.
Per quanto concerne l’indennizzo per mancato guadagno, tale beneficio può essere riservato esclusivamente ai volontari sani e solo nei casi espressamente previsti dal Regolamento (UE) n. 536/2014, evitando così applicazioni generalizzate che potrebbero alterare il profilo etico delle sperimentazioni.
Un ulteriore punto di rilievo è rappresentato dalla possibilità di consegnare il medicinale sperimentale direttamente al domicilio del partecipante. Sebbene, di norma, la distribuzione avvenga tramite la farmacia ospedaliera, le nuove indicazioni consentono la consegna domiciliare, anche mediante l’intervento di un fornitore terzo. Tale modalità deve essere giustificata da una specifica valutazione del rischio – che tenga conto del disegno dello studio, delle condizioni del partecipante e della necessità di decentralizzazione – e rispettare i requisiti relativi alle modalità di trasporto, conservazione e somministrazione del medicinale. È altresì raccomandabile che il soggetto incaricato della consegna sia autorizzato alla distribuzione o dispensazione dei medicinali, garantendo che il prodotto arrivi direttamente al partecipante, al rappresentante autorizzato o, se presente, a un operatore sanitario.
Un principio fondamentale stabilito dal documento è che i medicinali sperimentali debbano essere forniti gratuitamente ai partecipanti, mentre tutti i costi correlati alla sperimentazione sono a carico del promotore, assicurando che i soggetti coinvolti non siano gravati da costi che possano limitare la loro partecipazione.
Infine, le nuove linee guida aprono la strada alla conduzione di sperimentazioni cliniche in contesti extra-ospedalieri, tra cui centri clinici indipendenti e residenze sanitarie assistenziali (RSA). Questa scelta riflette la necessità di adattarsi a un panorama della sanità pubblica in continua evoluzione, favorendo un approccio più flessibile e inclusivo che possa rispondere efficacemente alle diverse esigenze organizzative e di assistenza.
Anche la recente revisione (R3) delle Good Clinical Practice, GCP (ICH E6), è pensata per rispondere ai cambiamenti in atto nell’ambito della conduzione e gestione degli studi clinici, in modo da fornire delle linee guida integrate e valide in contesto sempre più orientato verso la digitalizzazione. L’aggiornamento delle GCP è applicabile a tutti i tipi di studi clinici e rimane rilevante anche quando si utilizzano approcci operativi differenti e fonti di dati variabili. L’evoluzione dei disegni degli studi e delle tecnologie emergenti richiede un’applicazione adeguata e proporzionata delle GCP per garantire la sicurezza, i diritti e il benessere dei partecipanti, nonché l’affidabilità dei risultati degli studi. L’Allegato 2 dell’ICH E6(R3) approfondisce l’applicazione delle GCP nel contesto di studi che integrano elementi decentralizzati, offrendo linee guida specifiche per gestire la raccolta di dati e attività svolte al di fuori del sito tradizionale di sperimentazione.
I DCTs rappresentano una risposta innovativa e necessaria alle sfide contemporanee della ricerca clinica, promuovendo un accesso più ampio e flessibile alla sperimentazione e migliorando l’esperienza del paziente. Sebbene l’implementazione di questi modelli richieda un costante aggiornamento normativo e operativo, le recenti iniziative e linee guida, sia a livello europeo che nazionale, pongono le basi per un ambiente regolatorio che possa supportare in maniera efficace l’evoluzione degli studi clinici verso un approccio sempre più decentralizzato e digitalizzato.
Riferimenti utili
- https://trialsathome.com/glossary/decentralised-clinical-trial/
- Istituto Superiore di Sanità, Decentralized Clinical Trial e telemedicina: nuovo approccio alla sperimentazione clinica per facilitare il paziente e velocizzare la ricerca, a cura di F. Gabbrielli, M. Zibellini, R. Triola, M. Bocchino per il Gruppo di Studio sulla Telemedicina nei Trial Clinici Decentralizzati, 2022, viii, 135 p. Rapporti ISTISAN 22/4 IT.
- Fondazione Smith Kline, Implementazione degli Studi Clinici Decentralizzati in Italia: perché e come?, in Tendenze nuove – Numero speciale 1/2022.
- EMA, Recommendation paper on decentralised elements in clinical trials, Version 01, 13 December 2022.
- https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1654269/Det-Pres-424-2024_Linea_Guida_Semplificazione_studi_decentralizzati.pdf
