Il fabbricante di un dispositivo medico ha l’obbligo di definire quale sia l’evidenza clinica sufficiente per dimostrare la conformità del proprio dispositivo ai Requisiti Generali di Sicurezza e Prestazione e Sicurezza (GSPR) del Regolamento dei Dispositivi Medici (MDR). Il fabbricante, infatti deve dimostrare la conformità – di regola – anche utilizzando dati clinici – tranne nei casi in cui ritiene che di questi non vi sia bisogno, dandone adeguata giustificazione, purché gli sia concesso dalla norma (di regola, questo ad esempio non è possibile per i dispositivi impiantabili e di classe III).

La conformità del dispositivo deve continuare ad essere confermata: in questo senso, il fabbricante – dopo avere eseguito la prima valutazione clinica – quella necessaria per dimostrare la conformità del dispositivo e poterlo quindi immettere in commercio – la aggiorna attraverso le attività di PMCF (Post-Market Clinical Follow-up): un insieme di attività, ben dettagliate soprattutto nell’allegato XIV del MDR, pianificate allo scopo preciso di raccogliere ulteriori dati clinici relativi all’impiego del dispositivo (in primo luogo, per le sue indicazioni d’uso e scopi intesi, quando utilizzato secondo le istruzioni per l’uso fornite dal fabbricante, ma non solo) che – analizzati – devono permettere la conferma della conformità consentendo al fabbricante di confermare o modulare l’analisi dei rischi e confermare non solo adeguatezza di prestazioni e sicurezza del dispositivo, nonché l’accettabilità degli eventi avversi, ma anche la continua adeguatezza del rapporto rischio/beneficio. È in questo momento che, se necessario, il fabbricante adotta nuove misure di riduzione del rischio o modula le esistenti in modo appropriato.

La pianificazione delle attività di PMCF ha come input le conclusioni della precedente valutazione clinica, i risultati della precedente analisi del rischio e tutte le informazioni raccolte nel contesto delle attività di PMS, sia attiva che passiva, che possono avere rilevanza (clinica, nel contesto delle attività descritte in questo articolo) ai fini della verifica della conformità ai GSPR. L’output è un piano di PMCF che dovrebbe, secondo razionali specificati sia nel piano stesso, ma che dovrebbero anche discendere da criteri di base che il fabbricante ha esplicitato nelle corrispondenti procedure del SGQ, descrivere quali specifiche attività il fabbricante intende compiere. Nel piano, il fabbricante dovrebbe seguire un filo logico preciso: definire quale sia la domanda clinica a cui intende dare risposta in relazione al proprio dispositivo (ovvero, la questione che intende approfondire, le informazioni sulla quale potrebbero avere impatto sulla conferma della conformità del dispositivo ai GSPR), sulla base di questa stabilire quale sia l’evidenza clinica sufficiente a dare risposta alla domanda di interesse, e definire infine lo strumento che sarà utilizzato, in grado di produrre questo livello di evidenza.

È chiaro come nel corso del tempo, e in funzione della questione che si ritiene opportuno approfondire, il livello di evidenza clinica possa variare: si potrebbe anzi affermare che è uno dei doveri precisi del fabbricante definirlo razionalmente di volta in volta – sia, ed è il motivo principale, per apportare evidenza adeguata e raggiungere conclusioni affidabili in merito alla conformità del dispositivo ma anche, in secondo luogo, per valutare correttamente l’onere dell’attività che intende implementare. In linea generale, dispositivi tecnologicamente innovativi, di classe di rischio elevata, e appena immessi in commercio avranno bisogno di evidenza clinica maggiore; dispositivi basati su well-established technologies, di classe di rischio bassa, e immessi in commercio da molto tempo avranno bisogno di minore evidenza clinica. È chiaro però che anche nel primo caso, questioni ancillari di scarsa rilevanza clinica potranno essere indagate con strumenti che producono evidenza clinica semplice e poco articolata, e che nel secondo caso – dovessero accadere eventi del tutto imprevisti, questi dovrebbero essere indagati con strumenti in grado di produrre approfondimenti clinici di assoluta robustezza.

Nel caso il livello di evidenza clinica ritenuto sufficiente fosse, in relazione alla questione da approfondire, piuttosto semplice o ridotto, è spesso possibile ricorrere ad un questionario. Questo può essere anche utilizzato per la raccolta di evidenza clinica di “mantenimento”: ovvero, per porre – magari ad un panel diverso di intervistati – le stesse domande già poste in precedenza ad un altro panel per continuare a verificare di ottenere sempre le stesse risposte. Ancora, un questionario potrebbe essere inteso come uno strumento per indagare una questione la cui entità – o addirittura effettiva esistenza – non è ancora ben definita, ad esempio quando le informazioni di ritorno dal mercato suggeriscono che potrebbe forse esserci una qualche deviazione, ma è altrettanto possibile che la deviazione non sussista, e si vuole solo iniziare ad indagare la questione per poi eventualmente attivare azioni più approfondite.

Il questionario, infatti, permette di raccogliere informazioni direttamente dagli utilizzatori del dispositivo medico: se le domande sono di carattere generale e non vengono richiesti dati oggettivi, il questionario non richiede approvazione da parte del Comitato Etico (poiché, non essendo raccolti dati dei singoli pazienti, non si tratta di un’indagine clinica). I vantaggi dei questionari si possono così riassumere:

• È possibile raggiungere, potenzialmente, un elevato numero di utilizzatori e raccogliere, quindi, molti dati in un setting real world
• Se il questionario viene somministrato a medici all’interno di strutture sanitarie private, non è necessario richiedere l’autorizzazione all’Azienda Ospedaliera

Gli svantaggi sono solitamente:

• Se non si riesce a dargli una diffusione piuttosto ampia il questionario raccoglierà evidenze limitate e difficilmente generalizzabili
• Se il questionario viene somministrato a medici all’interno di una struttura sanitaria pubblica, deve essere richiesta l’autorizzazione all’Azienda Ospedaliera

Sebbene sia considerato uno strumento “semplice”, esso in ogni caso deve essere costruito con attenzione. In genere è opportuno:

• Studiare la situazione specifica del dispositivo: in funzione dell’evidenza clinica ritenuta sufficiente definire con esattezza di quali dati si ha bisogno e quali aspetti possano effettivamente essere oggetto del questionario che sarà creato
• Reperire se possibile in letteratura questionari validati che possano essere impiegati tal quali o, almeno, impiegati come falsariga per la costruzione del proprio: se si utilizzeranno questionari validati, gli esiti potranno essere confrontati con quelli riportati in letteratura
• Verificare da un punto di vista statistico quale sia il numero minimo di questionari che è necessario somministrare: questo garantirà che l’evidenza raccolta sia più robusta
• Costruire con attenzione le domande, soprattutto ipotizzando tutti i casi possibili di risposta, e presentando risposte, tra cui scegliere quella corretta, tra loro «escludenti»

Si dovrà inoltre prestare attenzione al linguaggio adattandolo al destinatario e, non ultimo, scegliere un mezzo adeguato alla somministrazione, valutando tutte le alternative possibili: dal tradizionale questionario cartaceo, ad alternative elettroniche o digitali, ad esempio proponibili su dispositivi di telefonia mobile attraverso app dedicate. Nella pianificazione, inoltre, non dovrà essere trascurata la creazione e gestione di appositi sistemi per la raccolta ed il trattamento dei dati, anche in relazione alle diverse normative vigenti (quali, ad esempio, quelle sulla privacy).

In conclusione, il questionario è uno degli strumenti che il fabbricante può scegliere quando, in relazione a specifici quesiti da approfondire, ha bisogno di evidenza clinica di tipo generale, non riferita a specifici pazienti, e di più semplice acquisizione. È opportuno che il razionale che conduce al suo impiego sia ben documentato a livello di procedura (ad esempio, di valutazione clinica e di PCMF), assieme al razionale di impiego degli altri strumenti che potranno essere utilizzati per acquisire evidenza clinica sui propri dispositivi. L’insieme dovrebbe disegnare un quadro coerente, e coerente dovrà essere la sua applicazione pratica, nella redazione dei piani di valutazione clinica e PMCF e, quindi, nella loro esecuzione.