Il Regolamento dei Dispositivi Medici (MDR) prevede che, di norma, la valutazione della conformità ai Requisiti Generali di Sicurezza e Prestazione (GSPR), soprattutto i requisiti 1 e 8 (relativi all’adeguatezza della sicurezza e delle prestazioni del dispositivo, alla riduzione al minimo del rischio e all’accettabilità del rapporto rischio beneficio e degli effetti collaterali) si basi sul reperimento e l’analisi di dati clinici, discussi nel contesto dello stato dell’arte noto in merito alle indicazioni d’uso del dispositivo. Questa attività, il cui obbligo è espresso nell’Art.61, viene definita “Valutazione clinica”.
La valutazione clinica viene eseguita, quindi, una prima volta, prima dell’immissione in commercio del dispositivo ed è essenziale per dimostrarne la conformità.
Il Regolamento, tuttavia, prevede che la conferma della dimostrazione della conformità del dispositivo sia un’attività che si debba necessariamente estendere – ed è un requisito di legge – alla fase post-market: ovvero, che della conformità sia data continua conferma, anche attraverso l’opportuna raccolta e analisi di informazioni derivanti principalmente, ma non solo, dall’impiego del dispositivo nel mercato. Da questo principio scaturisce l’obbligo, per il fabbricante, di implementare un’adeguata sorveglianza post-market (PMS, Post Market Surveillance).
Questa, a sua volta, si può concettualmente distinguere in PMS passiva, ovvero in quell’insieme di attività volte a gestire le informazioni di ritorno dal mercato che il fabbricante riceve, passivamente, attraverso i diversi canali tramite cui gli possono giungere informazioni e in PMS attiva, ovvero quell’insieme di azioni che il fabbricante deve compiere attivamente per reperire informazioni sul mercato.
Il principio che sottende l’obbligo di implementare attività di PMS è allo stesso tempo semplice e fondamentale: durante la fase di immissione in commercio del dispositivo potrebbero essere reperite informazioni in merito all’impiego dello stesso che, potenzialmente, potrebbero modificare le valutazioni che il fabbricante ha inizialmente compiuto in relazione alla sua conformità, comprese quelle relative all’adeguatezza di sicurezza, prestazioni, rapporto rischio-beneficio e accettabilità degli effetti collaterali.
Tali informazioni devono essere necessariamente – se non soprattutto – di natura clinica: ovvero, relative all’impiego del dispositivo sull’uomo per le indicazioni d’uso e uso inteso previsti dal fabbricante e secondo le istruzioni per l’uso da esso fornite (dovendosi, in ogni caso, analizzare anche le deviazioni riscontrate ovvero il possibile impiego volontario o involontario del dispositivo, sul mercato, in condizioni “off-label”). Per questo, le attività di sorveglianza post-market devono essere condotte in modo precisamente definito, ed adeguato, in relazione al reperimento ed all’analisi di dati clinici. In generale, a questo insieme di attività viene dato il nome di Follow-up Clinico Post Commercializzazione (PMCF – Post Market Clinical Follow-up). Nel contesto della sorveglianza passiva, il fabbricante si dovrà dotare di una procedura di gestione delle informazioni di ritorno dal mercato che risponda quindi puntualmente a due domande: l’informazione ha rilevanza clinica (cioè, pertiene all’impiego del dispositivo sull’uomo come sopra definito)? Se sì, come deve essere valutata? Questa analisi permetterà al fabbricante, in primis e se necessario, di attuare gli obblighi di vigilanza (se l’informazione non è solo di tipo clinico, ma fa presupporre che possa essere accaduto o che avrebbe potuto essere accaduto un incidente grave, così come definito nel MDR, si confrontino in particolare le definizioni e l’Art.87, e nella MDCG 2023-3; gli consentirà poi di gestire la stessa informazione nel contesto dell’aggiornamento della valutazione clinica, ovvero l’informazione sarà analizzata alla luce della valutazione clinica già condotta per determinare, in sintesi, se essa sia tale da potenzialmente o sicuramente modificare le conclusioni già raggiunte in termini di conformità ai requisiti GSPR richiamati nel contesto della valutazione clinica stessa.
Il fabbricante, tuttavia, si attiverà anche per il reperimento di dati clinici in modo attivo. La definizione dell’attività da compiersi – e, quindi, del livello di evidenza clinica da raggiungere – è in capo al fabbricante stesso. È fondamentale, quindi, oltre che obbligatorio, che il fabbricante definisca all’interno delle proprie procedure – secondo quali principi determini, di volta in volta, quale sia l’evidenza clinica sufficiente (la “sufficient clinical evidence”) per permettere di svolgere adeguatamente questa attività (tra i criteri che prenderà in considerazione vi saranno l’innovazione tecnologica del dispositivo di interesse, la sua classe di rischio, specifiche caratteristiche progettuali, le sue indicazioni ed uso inteso, a quale punto esso sia nel suo ciclo di vita, nonché lo specifico quesito clinico cui volere dare eventualmente risposta etc…).,
Il principio per cui debbano esistere azioni attive di natura clinica in fase post-market è un altro dei cardini fondamentali attorno cui ruota la continua dimostrazione della conformità del dispositivo ai requisiti GSPR già richiamati (così come, in generale, all’intero insieme dei requisiti espressi dal MDR). È il fabbricante che, pur con l’intervento, laddove applicabile, di un Organismo Notificato, compie le opportune valutazioni necessarie a dimostrare che il dispositivo può essere immesso in commercio ed è lui che “segue” il dispositivo durante il periodo in cui è sul mercato. Sulla base di quanto diviene lui noto in relazione all’impiego del dispositivo, sta quindi a lui attivamente approfondire – in merito a detto impiego – tutti quegli aspetti che potrebbero apportare informazioni utili a confermare (o modulare) la valutazione di conformità già eseguita. Tale approfondimento dovrà essere eseguito implementando azioni disegnate in modo tale per cui il dato che esse produrranno permetta di rispondere efficacemente alla domanda in merito alla verifica o modulazione della valutazione di conformità. Da questo consegue che, nella definizione delle attività di PMCF di tipo attivo, ad esempio, il livello di evidenza clinica sufficiente possa (e debba) essere modulato in relazione al quesito specifico definito di volta in volta, sulla base delle informazioni precedentemente acquisite, in modo passivo o attivo, cui si vuole dare risposta. Di tale consecutio, ovvero – i criteri per cui dalle informazioni di tipo clinico reperite, e attraverso quale loro analisi, si giunga a definire di volta in volta un adeguato piano di PMCF – si dovrà dare specifica evidenza nelle opportune procedure del SGQ.
La necessità – oltre che l’obbligo – di implementare azioni di PMCF di tipo attivo deriva poi da un punto ulteriore: ovvero che la verifica della conformità sulla base dell’analisi di informazioni di tipo clinico avviene tenendo in debita considerazione lo stato dell’arte in relazione alle indicazioni d’uso e all’uso inteso del dispositivo in esame. Tale “stato dell’arte” – ovvero l’insieme delle informazioni cliniche che definiscono lo stato attuale in ambito medico relativo all’indicazione d’uso del dispositivo e a come si ottiene, oltre che col dispositivo stesso, il suo scopo inteso (e – per ogni alternativa al suo impiego – con quali prestazioni, con che livello di sicurezza, con che rischio per il soggetto per cui il dispositivo è applicato) – è, per sua natura, oggetto di cambiamento del tempo in virtù della ricerca clinica, più o meno intensa, che viene condotta dalla comunità medica in quell’ambito. È quindi possibile che, ad esempio, un dispositivo oggi conforme ai requisiti MDR non lo sia più perché, avanzata la ricerca clinica e identificate nuove alternative terapeutiche più efficaci e meno rischiose, il suo rapporto rischio beneficio non sia più accettabile. Il fabbricante dovrà quindi attivamente condurre azioni di tipo clinico volte a definire in modo puntuale lo stato dell’arte di interesse così come esso è al momento della ulteriore verifica di conformità. Anche in questo caso le azioni da compiere e, in senso più ampio ma simile, il “livello di evidenza clinica sufficiente” da reperire dovranno essere valutati di volta in volta, e – soprattutto – dei criteri e modalità di tale valutazione dovrà essere data puntuale illustrazione all’interno delle opportune procedure del SGQ.
In linea generale, e schematizzando, il fabbricante quindi dovrà:
- Descrivere puntualmente, nel contesto delle proprie procedure di PMS, a chi è in capo decidere, e secondo quali criteri, se le informazioni di tipo passivo ricevute sono, o non sono, di natura clinica e, poi:
- se le informazioni ricevute comportino l’attuazione degli obblighi di vigilanza, attraverso la definizione di un’opportuna procedura di vigilanza
- come tali informazioni debbano essere gestite nel contesto dell’aggiornamento della valutazione clinica, descrivendolo nella propria procedura di valutazione clinica / di PMCF
- Descrivere puntualmente, nel contesto della procedura di PMCF, quali siano almeno i principi, e le modalità di applicazioni degli stessi, per la definizione di “sufficient clinical evidence” nei due casi:
- in relazione ai dati clinici da reperirsi in merito all’impiego dei dispositivi di interesse
- in relazione ai dati clinici da reperirsi in merito allo stato dell’arte ad essi relativo
Il fabbricante, in relazione a questo secondo punto, potrà poi definire – già a livello di procedura – quali strumenti/azioni, in relazione al livello di “sufficient clinical evidence” identificato, di norma implementerà per la raccolta delle informazioni, dandone opportuna giustificazione sulla base di precisi razionali di natura scientifica e clinica. Esempi di strumenti/azioni implementabile potrebbero essere
- In relazione ai dati clinici sull’impiego del dispositivo:
- Esecuzione di studi clinici
- Raccolta di case histories
- Somministrazione di questionari e surveys
- Ricerche bibliografiche
- Analisi di database di sicurezza
- In relazione ai dati clinici sullo stato dell’arte
- Consultazione di esperti del settore di interesse
- Reperimento di dati relativi a presentazioni congressuali
- Ricerche bibliografiche
In conclusione, il fabbricante dovrà descrivere in modo appropriato nelle proprie procedure, tipicamente di valutazione clinica e di PMCF, i criteri secondo i quali definirà la “sufficient clinical evident” in relazione sia alla tipologia, classe di rischio, indicazioni d’uso, uso inteso, target population dei propri dispositivi, al punto in cui sono nel loro ciclo di vita che al quesito clinico cui intende dare risposta; utilizzerà questi criteri durante la compilazione del piano di PMCF (da redigersi in linea con quanto nella MDCG 2020-7), richiamandoli opportunamente, condurrà le attività richieste, e redigerà infine il report di PMCF seguendo quanto riportato nella MDCG 2020-8. Non trascurerà di discutere i risultati ottenuti nel contesto dell’aggiornamento della valutazione clinica e, se del caso, dell’analisi del rischio del dispositivo.
